این پرسشنامه دارای 18 سوال بوده و هدف آن بررسی عوامل موثر در گرایش به اعتیار از ابعاد مختلف (عوامل فردی، عوامل خانوادگی و محیطی، عوامل اجتماعی) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
پرسشنامه فوق دارای سه بعد بوده که سوالات مربوط به هر بعد در جدول زیر ارائه گردیده است:
سوالات مربوطه:
عوامل فردی 6-1
عوامل خانوادگی و محیطی 12-7
عوامل اجتماعی 18-13
پرسشنامه عوامل مؤثر در گرایش به اعتیاد