مقاله پوست بدن

اختصاصی از اس فایل مقاله پوست بدن دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

فرمت فایل : word(قابل ویرایش)تعداد صفحات72

بیان مسئله
پوست بدن به عنوان وسیعترین و یکی از اولین اعضاء بدن که در معرض گاز خردل قرار می گیرد معمولاً بیشترین آسیب را نسبت به سایر اعضاء متحمل می‌شود (1). سولفورموستارد به عنوان یک عامل آلکیلان بر سلولهای پرولیفراتیو بدن مانند سلولهای بافت پوست ، لنفوئید و مغز استخوان تاثیر میگذارد (2)و باعث ایجاد عوارض حاد و مزمن میشود. از جمله عوارض حاد سولفورموستارد میتوان به اریتم و خارش اشاره کرد و از عوارض مزمن و گاهاً مقاوم به درمان این عامل میتوان خشکی پوست (xerosis) و خارش مزمن را نام برد(3و4)که بیشتر ناشی از اثر توکسیک مستقیم عامل میباشند. (5)

در خصوص مکانیسم‌های ایجاد کننده خارش ، اگر چه مدیاتورهای دقیق ایجاد کننده آن کاملاً مشخص نیست و پاتوژتر آن روشن نمی باشد ولکن در خصوص مدیاتورهای وازواکتیو مثل هیستامین اتفاق نظر بیشتری وجود دارد که بعنوان عامل اصلی ایجاد کننده خارش و التهاب باشد (6) و در این خصوص تحقیقات نشان داده است که افزایش ریلیز هیستامین از لکوسیت های محیطی و افزایش سطح هیستامین پلاسما و پوست در مرحله تشدید خارش و ضایعات اگزمائی پوست مشاهده گردیده است (7) و به همین دلیل آنتی هیستامین ها نیز بعنوان داروی استاندارد در پروتکل های درمانی توصیه می‌شود.

از طرف دیگر، کورتیکو استروئیدهای موضعی پاسخ خوبی را در بهبود ضایعات خارش دار ایجاد کرده اند و هنوز هم جزو خط اول درمان محسوب می‌شوند ولکن در موارد خشکی شدید پوست و خارش متعاقب آن که گاهاً با التهاب شدید و خونریزی و آسیب های بافتی پوست همراه است، مصرف کورتیکو استروئید های موضعی سئوال برانگیز است.(6) بعلاوه اینکه با توجه مزمن بودن این مشکل در جانبازان شیمیایی و نیاز به درمان طولانی مدت با کورتیکوستروییدها، احتمال بروز عوارض جانبی این دارو بخصوص در نواحی پوستهای نازکتر وجود دارد.(8)

آنچه که امروزه بیشتر در درمان این ضایعات خارش دار استفاده می‌شود آنتی هیستامین ها و بیحس کننده های موضعی بدلیل کاهش حساسیت گیرنده های درد و در نتیجه کاهش خارش می‌باشد و همینطور کورتیکواستروئیدها و نرم کننده‌ها جهت کاهش التهاب و کمتر کردن خشکی پوست می‌باشد که مورد توجه هستند. (9)
از آنجا که ضایعات خارش دار اغلب مقاوم به درمان بوده و خشکی پوست و خارش های مداوم زخم های موضعی را نیز ایجاد می‌کند در این حالت مصرف کورتیکواستروئید ها و بیحس کننده های موضعی با پایه چرب نه تنها کمکی به درمان نمی‌کند بلکه ممکن است عوارض پوستی را به همراه داشته باشد و ضایعات را بدتر کند.

به نظر می‌آید که ترکیب موضعی Unna`s boot که شامل زینک اکسید ، کالامین ، گلیسیرین و ژلاتین می‌باشد (10) احتمالاً‌ بتواند در درمان خارش ، خشکی پوست و بهبود زخم های ایجاد شده در اثر خارش مؤثر باشد و بتواند جایگزین مناسبی برای کورتیکواستروئیدهای موضعی باشد . امروزه گزارشاتی در خصوص اثرات ضد خارش ترکیب زینک اکسید ، کالامین و گلیسرین که مواد موثر این دارو هستند وجود دارد (11) و برخی دیگر به طور خاص بر اثربخشی چشمگیر کالامین در درمان علامتی خارش تاکید دارند.(12و13و14و15)در ارتباط با اثر بخشی این دارو و بخصوص اثرات مفید این دارو در بهبود زخم ها و بخصوص زخم های فشاری که در اثر بهبود وضعیت میکروسیرکولاسیون پوستی و زیر پوستی آن می‌باشد نیز گزارشهایی وجود دارد(16و17). از طرفی این ترکیب بدلیل داشتن گلیسیرین و ژلاتین می تواند اثرات مفیدی در خصوص برطرف کردن خشکی ناحیه خارش دار داشته باشند.

مطابق آمار موجود در حال حاضر بیش از386653 جانباز جنگ تحمیلی در کشور ما وجود دارد که از این بین48420 نفر از ضایعات شیمیایی رنج می‌برند. این تعداد جانبازان شیمیایی در حالی روزانه وارد دوره حاد بیماری و از دست دادن قوای خود می‌شوند که تا کنون فقط به تنها 35978 نفر از آنان استفاده از حق پرستاری تعلق گرفته‌است.(18) با احتساب تعداد جانبازان جنگ و اضافه شدن تعداد دیگری از آزادگان به خیل جانبازان و از آنجا که اکثر این بیماران در سنین میانسالی و فعالیت بسر می‌برند، لزوم توجه به مشکلات در این بیماران بیش از پیش مطرح می‌شود.

گاز خردل :
با وجود اینکه بشر از راه حل مشکلات بهداشتی و درمانی و کنترل بیماری‌های عفونی درسایه پیشرفت و تمدن کمک شایانی در بقا مادی خود نموده است اما همزمان به علت داشتن خلق و خوی حیوانی از دیدگاه و جنبه دیگری از این پیشرفت بهره‌برداری کرده و همواره در فکر برنامه‌ای برای طراحی و گسترش شیوه‌هایی بوده که از آنها بر علیه همنوعان خود استفاده کند. یکی از این شیوه‌ها کاربرد سلاح‌های شیمایی است. گازهای شیمیایی که در ابتدا به عنوان خدمت به بشر در آزمایشگاه سنتز گردید، بعداً تبدیل به سلاح‌های مخرب شدند که باعث نابودی نسل بشر می‌گردند. به کارگیری این گازها و مواد شیمیایی در جنگ‌ها به حدود 2 هزار سال قبل از میلاد، قرون وسطی و عهد باستان بر‌می‌گردد به طوری که در آن زمان مدفوع اجسادی که به وسیلة بیماری مسری می‌مردند را در چاه آب آشامیدنی طرف مقابل می‌ریختند و آنها را مسموم می‌کردند.(18) پس از آن استفاده از مواد شیمایی در جنگ جهانی اول صورت گرفت که تلفات بسیاری را ایجاد کرد. در طی هشت سال جنگ تحمیلی عراق علیه ایران نیز بارها و بارها شواهد به کارگیری سلاح‌های شیمیایی از طرف رژیم بعثی عراق بودیم که اولین بار در سال 1359 بود و بیشترین مورد استفاده آن در سال 1366 در منطقه سردشت بود که تلفات جانی و مالی بسیاری را در برداشت و هنوز هم پس از گذشت 19 سال از اتمام جنگ مسائل و مشکلات مصدومین شیمیایی گریبانگیر جامعه ما می‌باشد. (19)از جمله ضایعاتی که باعث مراجعه مصدومین شیمیایی به کلینیک می‌شود مشکلات پوستی می‌باشد که یکی از مهمترین آنها خارش‌ مزمن است که واقعا برای بیماران طاقت‌فرسا می‌باشد. خارش شایعترین احساس نامطلوبی است که ما در پوستمان تجربه می‌کنیم، از درد شایع‌تر است، بیشترین تشویش را ایجاد می‌کند و درمان آن مشکل‌تر است. حس خارش می‌تواند در اثر طیف وسیعی از اختلالات پوستی و عفونت و یا در اثر تحریک خارجی از قبیل تغییر درجة حرارت، ضربه یا قرار گرفتن در معرض مواد زیان‌آور ایجاد شود.(20) همچنین خارش می‌تواند تظاهری از یک بیماری سیستمیک باشد. اکثر واکنشهای آلرژیک جلدی و سیستمیک باعث خارش می‌شوند و اغلب یک مشکل شدید تشخیصی ایجاد می‌کنند.(20) در سطح مولکولی، هیستامین بهترین واسطه شیمیایی شناخته شدة خارش است اگرچه مواد شیمیایی دیگری مثل (پاپائین، تریپسین و ... ) نیز واسطه‌های شیمیایی شناخته شدة خارش هستند(20) در وسیعترین سطح، خارش می‌تواند به عنوان یک پاسخ همسان به طیف وسیعی از تحریکات فیزیکی و شیمیایی منظور شود. پوست خشک، علل متابولیک و عللی از جمله بیماری‌های انسدادی صفراوی، اورمی، بیماری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، دیابت، نقرس و بدخیمی‌ها،پارازیتوزیس، واکنش‌های دارویی و علل متفرقة دیگر می‌توانند علل مهم بیماری‌های داخلی همراه با خارش باشند.(20) هنوز تحقیقاتی در مورد درمان خارش در جانبازان شیمیایی ادامه دارد و ما در این مطالعه بر آن شدیم تا تأثیر داروی unna’s boot را در درمان خارش مشخص نمائیم.
تاریخچة خردل:
در اواخر جنگ جهانی اول در ژوئیه سال 1917 در یکی از شهر‌های کوچک بلژیک بنام ایپر (ypres) در بلوار معروف استاند(ostand) از طرف واحد‌های ارتش آلمان نوعی گز سمی به کار رفت که تلفات نسبتا" سنگینی به قوای متفقین وارد آورد زیرا نه تنها موجب آسیب‌های ریوی، بلکه ضایعات چشمی و جلدی و اختلالات شدید معدی- روده‌ای را نیز سبب شد. سربازان این گاز را به مناسبت محلی که در آن به کار رفته بود ایپریت و به علت بویی که داشت گاز خردل نامیدند در صورتیکه به هیچ وجه با اسانس خردل معمولی ارتباطی نداشت. (20) گاز خردل ماده‌ایست به نام شیمیایی سولفوردی اتیل که سال‌ها قبل شناخته و توصیف شده بود. نکته جالب اینکه در اوایل جنگ یعنی در سال 1915 یکی از فیزیولوژیست‌های معروف انگلیسی به نام جی.بی.اس.هالدانز (J.B.S.HALDANS) استفاده از گاز تاولزا (vesicant) را به عنوان سلاح جنگی پیشنهاد کرده بود ولی فرماندهان متفقین بدان جهت که بقدر کافی کشنده نبود نپذیرفته بودند. بعد از جنگ جهانی اول از سال 1919 عده‌ای از محققین متوجه شدند در مسمومیت با گاز خردل تعداد گلبول‌های سفید خون کم می‌شود و اراتوپسی کسانی که توسط این گاز از بین رفته‌اند، انهدام مغز استخوان و بافت‌های لنفوئیدی مشاهده می‌گردد. ده سال بعد یعنی در سال 1929 دانشمندی به نام اس.برنبلوم (S.Berenblum) که راجع به سرطانهای آزمونی به وسیلة قطران زغال سنگ مطالعه می‌نمود. با توجه به اینکه ایپریت، آسیب‌های جلدی ایجاد می‌کند، به فکر افتاد تأثیر قطران را با اضافه نمودن مقداری گاز خردل تشدید کند ولی با کمال تعجب ملاحظه کرد این ماده شیمیایی بر نمو بافت سرطانی پوست حیوانات آزمایشگاهی اثر معکوس دارد و مجاور نمودن نیم درصد آن در استون این بافت را منهدم می‌کند. بعد از این کشف اتفاقی، چون گاز خردل مسمومیت شدید داشت عده‌ای در صدد برآمدند ترکیبات مشابهی که کمتر سمی باشند به دست آورند. اولین اقدام این بود که به جای اتم دو والانسی گوگرد یک اتم سه والانسی ازت یا نیتروژن قرار دهند و والانسی اضافی را با یک رادیکال الکلیل مرتبط نمایند. بدین ترتیب یکدسته اجسام جدید ساخته شد که آنها را خردل‌های ازت نامیدند. علت این که کلمه خردل هنوز در نامیدن این اجسام به کار رفته، این است که مبدأ اولیه آنها یعنی گاز خردل را یادآور باشند. (20) در جنگ جهانی دوم نیز مقداری از این مواد سمی به منظور استفاده احتمالی در میدان‌های نبرد ساخته شد ولی خوشبختانه بکار نرفت. از لحاظ درمانی نیز بر روی این گاز اعمالی انجام گرفته است با در نظر گرفتن نتایج رضایت بخش حاصل از استعمال خردل‌های ازت در سرطان‌های آزمونی، اولین بیمار سرطانی در سال 1942 یعنی در بحبوحه جنگ جهانی دوم به وسیله مکیلرواتامین (mechilorethamin) تحت درمان قرار گرفت. ابتدا بهبود قابل ملاحظه‌ای بدست آمد، اما دورة فروکش بیماری کوتاه بود، در دوره‌های بعدی معالجه، به علت عدم سازگاری و آسیب به مغز استخوان، نتایج حاصل رضایت بخش نبودند. باید اضافه شود که حتی تا مدتی بعد از پایان جنگ، نیز این مواد جزو سلاح‌های سری طبقه‌بندی شده بودند. به همین علت تحقیقات فارماکوتراپیکی در مورد آنها با کندی انجام می‌گرفت. اما بعد از اینکه ظاهرا" آزاد اعلام شدند عده‌ای از محققین مخصوصا" فارماکولوژیست‌های معروفی به نام‌های گودمن و گیلمن به اتفاق همکاران خود راجع به خواص این اجسام مطالعات زیادی انجام دادند و مقالات مهمی منتشر نمودند (البته این موضوع در مورد نحوة استفاده جنگی از این مواد صدق نمی‌کند چون استکبار جهانی به منظور حفظ منافع خود برای رسیدن به هدف‌های استراتژیک همواره فن آخر را برای استفاده از آن به عنوان تیر خلاص به صورت مخفی در دست خود نگه می‌دارد) (20). پس از آن معلوم شد که خردل‌های ازت در واکنش با سایر اجسام شیمیایی یک گروه الکیل خود را جانشین یک اتم هیدروژن آنها نموده و خواص آنها را تغییر می‌دهند. به همین دلیل خردل‌های ازت را عوامل آلکیه‌‌کننده نامیدند. تمام ترکیباتی که بدوا" به کار می‌رفتند سمی و فقط از راه تزریقی قابل تجویز بوده و مدت توقف و اثر آنها در خون کوتاه بود. اما به تدریج توانستند ترکیبات جدیدتری تهیه نمایند که از راه دهان نیز مؤثر بوده و مقداری از معایب اولیه را از نظر عوارض فرعی نداشته باشد.(20)

خردل‌ها: (Mustards)
ترکیبات خردل از عوامل تاول‌زا هستند که بیشترین ضایعات را در پوست ایجاد می‌کنند و مسمومیت عمومی و علائم سیستمیک آنها بروز خواهد کرد. این ترکیبات اغلب به شکل مایع روغنی سنگین، فرار، محلول در حلال‌های آلی و نا‌محلول یا جزئی محلول در آب هستند که در مصارف نظامی برای ایجاد مسمومیت در افراد مورد تفاهم به صورت ابر یا دود در فضا می‌گردند. ضایعات حاصل بیشتر در نواحی باز بدن به صورت اریتم و تاول همراه با خارش، سوزش و درد دیده می‌شود.(18) گاز خردل گوگرددار یا سولفور موستارد، 2و2 دی کلرواتیل سولفاید، اولین و شناخته شده‌ترین ترکیب از این دسته بود که توسط دسپورتس (Desprotz) در سال 1822 و در سال 1859 به وسیلة گوترینه (Guthrine) سنتز گردید. دیگر مشتقات خردل مانند خردل‌های نیتروژنه تا اواسط قرن 19 کشف و سنتز گردید. گاز سولفور موستارد برای اولین با در نزدیکی دهکده یپریت در بلژیک در سال 1917 توسط قوای آلمانی مورد استفاده قرار گرفت و به همین دلیل فرانسویان نام یپریت را نیز به گاز خردل دادند نام دیگر گاز خردل صلیب زرد بود زیرا برای مشخص نمودن مخازن حاوی خردل از علامت صلیب زرد استفاده می‌نمودند.(18) از نظر نظامی اختصارات H, HD, QH نیز به گاز خردل یا سولفورموستارد اطلاق می‌شود. در سال 1918، SMITH و همکارانش جذب پوستی و در 1919، BERENBLUM مسمومیت سیستمیک و اثر تومورزایی سولفور موستارد را در موش سوری گزارش کردند. در جنگ جهانی دوم از این گاز استفاده نشد، لکن انبارهای طرفین متفاهم هم انباشته از این سلاح گردید، به طوریکه از سال 1945 تا سال 1954 حدود 50000 تن از این گاز در دانمارک و حدود 2000 تن در سوئد ذخیره گردید، اما رسما" در هیچ جنگی از آن استفاده نشد تا اینکه در سال 1984 عراق علیه قوای ایران از آن استفاده نمود. در همان سال 23 ماهیگیر در دریای بالتیک به علت نشت گاز خردل از مخازن خود به دریا مصدوم گردیدند با بروز این حادثه و همچنین استفاده گسترده عراق از این سلاح شیمیایی در جنگ با ایران فصل تازه‌ای از تحقیقات روی این ترکیبات که از سال 1950 تقریبا" متوقف شده بود، آغاز گشت و محققین زیادی را در ایران و سایر کشور‌های جهان به خود مشغول ساخت (18) خواص فیزیکی سولفورموستارد: سولفور موستارد به صورت مایع روغنی شکل فرار، بیرنگ تا کهربایی با واکنش خنثی می‌باشد که از لحاظ فیزیکی و شیمیایی نسبتا" پایدار است به طوری که در آب در مدت 2 ساعت 22 درصد آن و پس از 24 ساعت 60 درصد آن به اسید کلریدریک و تیودی‌گلیکول هیدرولیز می‌شود. حلالیت آن در حلال‌های آلی بسیار خوب است ولی فقط حدود هفت صدم آن در آب حل می‌شود.
در حضور مواد قلیایی: حرارت بالا هیدرولیز گاز خردل تسریع می‌یابد بر عکس در آب و هوای سرد و معتدل پایداری گاز افزایش می‌یابد و در آب و هوای گرم از پایداری آن کاسته می‌شود ولی به علت تبخیر سریع میزان غلظت آن در هوا نسبتا" بالا خواهد بود. و همان طوری که می‌دانیم پرمنگنات نیز با اکسید کردن سولفور موستارد آن را خنثی می‌کند ولی خردل نیتروژن‌دار کمتر تحت تأثیر پرمنگنات اکسیده می‌شود. 1فرمول مولکولی سولفور موستارد C4H8CL2S و وزن مولکولی آن 08/159 مولکول گرم و وزن مخصوص آن 338/1-27/1 بوده که در دمای 217-215 درجه سانتیگراد به جوش آمده و در 14-13 درجه سانتیگراد منجمد می‌شود و کریستال‌های بیرنگ و شمعی ایجاد می‌کند. گاز خردل خالص بی‌بو است اما به مرور زمان به علت تولید اتیل سولفور در آن، بوی سیر می‌دهد. در یک نوع گاز خردل تحت عنوان گاز اچ حدود 30 درصد ناخالصی به صورت گوگرد وجود دارد و به همین لحاظ دارای بوی مشخصی می‌باشد. با شستشو و تصفیه گاز خردل در خلاء، خردل تصفیه شده تولید می‌شودکه بوی‌کمتر و قدرت تاول‌زایی بیشتر از گاز H داشته و ازآن پایدارتر است.(20)
شیمی خردل‌ها
در ساختمان همه خردل‌ها یک عنصر نوکلئوفیل و یک عنصر الکتروفیل وجود دارد. در این ترکیبات عنصر الکتروفیل با حمله الکترون‌های عامل نوکلئوفیل موجود در ساختمان جسم (مانند S, N) جسم را ترک کرده و باعث ایجاد یک کاتیون سه ضلعی حلقوی می‌گردد که این حلقه می‌تواند به راحتی مورد حمله عوامل نوکلئوفیل درون بدن نظیر اسید‌های آمینه، آب، اسید‌های نوکلئیک و ... قرار گیرد و همین امر باعث تراتوژنیسیته و کارسینوژنیسیته این ترکیبات می‌شود. در درمان مسمومیت با موستاردها، آنتی‌دوت‌ها روی عاملی مؤثرتر است که به میزان کمتری وارد سلول می‌شوند و کاتیون حلقوی بیشتری ایجاد می‌نماید به همین دلیل تیوسولفات سدیم که به عنوان آنتی‌دوت‌موستارها به کار می‌رود روی نیتروژن موستارد مؤثرتر از سولفور موستارد است چون تیوسولفات قادر به عبور از غشای سلولی نیست.(18)
مکانیسم عمل موستاردها: شکل حلقوی موستاردها با درجات مختلف با اکثر گروه‌های فعال بیولوژیکی مانند آلفاآمین‌ها، ایمیدازول، سولفوهیدروکسی، سولفید، فنل‌آمین‌ها- ایمین‌های اسیدهای آمینه، پپتیدها، فسفات‌های معدنی، گلسیروفسفات‌ها، هگزوفسفات‌ها و گروه‌های آمین و کربوکسی پروتئین‌ها واکنش می‌دهد. نشان داده شده که اثرات ستیوتوکسیک سایر موستاردها تا حد زیادی بستگی به آلکیلاسیون DNA به طور اعم و به خصوص در ناحیة نیتروژن شمارة هفت گوانین دارد. به طوری که چنانچه موستارد دارا و واجد یک بازوی فعال باشد با یک گوانین و اگر دو محل فعال داشته باشد می‌تواند با دو نیتروژن از دو مولکول گوانین وارد واکنش شود. علاوه بر این موستاردها با اثر بر روی قسمت‌های دیگر DNA مثل جفت شدن با تیمین نیز سبب آلکیلاسیون و تخریب می‌شوند. همچنین موستاردهایی که دارای دو بازوی فعال هستند عملا" سمی‌تر هستند زیرا سبب پارگی DNA شده و در بقای سلولی اختلال ایجاد می‌کنند در حالی که موستاردهایی که دارای یک بازوی فعال هستند خواص موتاژنیک و کار سینوژنیک بیشتری دارند و از این رو سبب ایجاد تغییرات ثابت در درون ساختمان DNA می‌شوند.
مکانیسم ایجاد تاول بوسیله عوامل آلکیله کننده موستاردی از طریق تأثیر بر DNA توجیه می‌شود به طوری که ثابت شده است که در سلول‌های پوششی، پورینهای DNA را آلکیله کرده و نقاط آپورینیک ایجاد می‌کنند در نتیجه آلکیلاسیون DNA ، اندونوکلئازها فعال شده و سبب شکستگی در DNA می‌شوند. تکه‌های ایجاد شده از DNA سبب فعال شدن آنزیم ADP ریبوز پلی‌مراز می‌شود که این آنزیم باعث پلیمریزاسیون ADP شده و AD مثبت و نیکوتین آمید آزاد می‌شود. از بین رفتن این عنصر حیاتی در سلول سبب مهار گلیکولیز و فعال شدن راه هگزوز مونوفسفات و سبب القای مهارکننده پلاسمینوژن و آزاد شدن پروتئازها می‌شود که موجب شروع التهاب و ضایعات پوستی می‌گردد. به علاوه بسیاری از سیستم‌های آنزیمی دیگر نیز به طور برگشت ناپذیر توسط موستاردها مهار می‌شوند از جمله پروتئاز‌ها و فسفوکینازها که حساسیت‌ بارزتری نسبت به موستاردها دارند. نشان داده شده که حساسیت آنزیم‌ به مهار توسط موستاردها، به بافتی که آنزیم در آن قرار دارد بستگی دارد به عنوان مثال کولین اکسیداز توسط موستارد در کلیه موش صحرایی مهار می‌شود ولی کولین اکسیداز مهار نمی‌شود.